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首次援助申请
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首次援助申请
项目办公室审核，申请通过 ，
热线通知患者：领药时间和地点，
领取首次援助*
患者本人至发药点
领取援助(发放冰包一个)
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邮寄
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- 申请人身份证正反面复印件
- 患者知情书、患者告知书
- 首次援助申请评估表
- 低保证复印件（发证单位盖章）
- 低保证明原件 （可参考样表，注意签字和盖章要求）
- 上年度低保金领取记录复印件（领取单位盖章）
- 门诊病历卡/住院小结原件
- 病理报告原件
- 全腹部+盆腔CT和胸部CT报告原件
（如有其他转移，需提供转移部位CT报告原件）
- 患者本人和直系亲属户口薄复印件
（包括患者父母、配偶、全部子女）
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- 患者本人携带身份证原件到场
- 《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
- 在发药点领取《随访领药手册》
- 患者签署《冷链产品保存知情同意书》
- 发药人员填写《援助药品领取记录》
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后
续
援
助
申
请
︵
每
两
个
治
疗
周
期
︶
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使用援助及随访
患者至项目医务志愿者所在医院输注安维汀，
同时完成下一次医学随访
后续援助申请
项目办审核,申请通过
热线通知患者，领药时间和地点
领取后续援助 *
患者本人携带冰包
至发药点领取援助
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- 领取的援助（务必置于冰包中，24小时内到项目医务志愿者所在医院完成输注）
- 携带《随访领药手册》
- 项目医务志愿者填写《援助药品使用记录》
- 项目医务志愿者填写《后续援助申请评估表》
- 项目医务志愿者开具《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
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邮寄
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- 后续援助申请评估表
- 前两次的随访门诊病历原件（体现安维汀治疗记录）
- 前两次的《援助药品使用记录》
- 每2个月提供：全腹部+盆腔CT报告原件（如有其他转移，需提供转移部位CT报告原件）
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- 患者本人携带身份证原件到场
- 《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
- 上次领取并使用完的安维汀慈善援助药品空瓶及空盒
- 携带《随访领药手册》
- 携带冰包及包内附带的六个冷藏液
- 发药人员填写《援助药品领取记录》
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* 患者需在领药前和项目医务志愿者医生所在医院预约好输注援助的相关事宜。
首次援助申请注意事项：
| 1. |
所有医学相关申请材料均需项目医务志愿者签字。 |
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2. |
如患者无法提供含有肿瘤大小的CT报告原件或项目办公室需进一步明确患者肿瘤缓解情况，则还需要继续提供CT原片。 |
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（*医学资料如不能提供原件，可提供复印件并加盖医院复印专章。） |
后续援助申请注意事项：
| 1. |
后续援助申请为每两个治疗周期申请一次，须在前两次领取并使用援助药品后进行申请，每次申请后两次治疗周期的慈善援助药品。 |
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2. |
每2个月提供影像学检查资料，影像学检查报告页需由项目医务志愿者签字。 |
| 3. |
如患者无法提供含有肿瘤大小的CT报告原件或项目办公室需进一步明确患者肿瘤缓解情况，则还需要继续提供CT原片。 |
| 4. |
患者递交的门诊病历卡/住院小结必须体现安维汀治疗记录及治疗时间。 |
| 5. |
患者如需暂停使用安维汀援助药品，需提交书面申请（明确暂停原因及时间并由项目医务志愿者签字），超过3个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格。 |
| 6. |
所有医学相关材料均需项目医务志愿者签字。 |
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医学资料如不能提供原件，可提供复印件并加盖医院病案复印专用章。 |
申请审核：
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1. |
申请由中华慈善总会安维汀慈善援助项目办公室审核，中华慈善总会有权拒绝不符合条件的申请。 |
| 2. |
除项目流程规定的申请资料以外，项目办公室有权根据患者具体情况要求患者递交更多的证明资料。 |
| 3. |
若审核通过，项目热线将通知患者具体领药时间和地点。 |
| 4. |
如提交材料不齐，项目热线将通知患者补齐资料，以EMS或挂号信的方式邮寄至“北京100034－10信箱 ”。 |
| 5. |
若审核不合格，项目求助热线将电话通知申请不成功。 |
| * |
影像学检查报告，按照RECIST标准评估疾病进展。 |
本项目最终解释权归中华慈善总会所有
| * |
中华慈善总会对患者信息将严格保密，患者的信息将不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计，如获悉不良事件，有关药品不良事件的相关信息将交由药品捐赠方按照相关法规规定报告给法规机构。 |
