低保患者
  • 项目流程
  • 首次赠药申请流程
  • 后续赠药申请流程
  • 领药流程
 
首次赠药申请4
领取赠药
后续赠药申请5
（每月到项目指定医院进行随访）
领取赠药
  • 1.申请人身份证复印件
  • 2.知情同意书
  • 3.首次赠药申请评估表（红色）
  • 4.低保证明复印件加盖发证机关公章
  • 5.上一年度低保金领取记录复印件（领取单位盖章）
  • 6.门诊病历卡/住院小结原件1
  • 7.肺部CT报告原件2
    （如肿瘤转移，需同时递交转移部位CT报告原件）
  • 8.病理报告原件5
  • 1.申请人身份证原件
  • 2.特罗凯慈善赠药项目专用处方签
  • 1.后续赠药申请评估表（米色）/月随访卡
  • 2.本次门诊病历卡/住院小结原件
  • 3.隔月递交肺部CT报告原件3
    （如肿瘤转移，需同时递交转移部位CT报告原件）
  • 1.申请人身份证原件
  • 2.上次递交到目前为止，完整的空药盒和药板
  • 3.特罗凯慈善赠药项目专用处方签
1. a. 患者需提供全部门诊病历原件和住院小结原件
b. 如只能提供复印件，须加盖医院公章
2. CT报告日期为服用特罗凯前
3. 如只能提供病理报告复印件需加盖医院公章
4. a. 后续申请赠药的患者，每月均要到项目执行医院进行复查并填写“后续赠药申请评估表”及“月随访卡”
b. 隔月提供肺部CT检查报告
c. 项目认可经执行医生签字的非本院CT报告原件
5.6. a. 所有申请材料及补充材料均需项目执行医院签字医生签字
b. 首次赠药最多可提前30个自然日进行申请
c. 后续赠药最多可提前15个自然日进行申请
 

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