非低保患者（新方案仅限于2011年07月12日以后开始使用特罗凯®的患者）
  • 项目流程
  • 预约流程
  • 首次赠药申请流程
  • 后续赠药申请流程
  • 领药流程
 
项目预约
（服用特罗凯2个月内）
首次赠药申请6
（服用特罗凯将满5个月，
最多可提前30个自然日申请）
领取赠药
后续赠药申请7
（每月到项目指定医院进行随访）
领取赠药
  • 1.项目预约信息表1
  • 2.知情同意书
  • 1.申请人身份证复印件
  • 2.首次赠药申请评估表（红色）
  • 3.低收入证明原件
  • 4.购药发票原件2
  • 5.自“挂号信寄出之日”前所有空药盒和药板
  • 6.门诊病历卡/住院小结原件3
  • 7.肺部CT报告原件4（如肿瘤转移，需同时递交转移部位CT报告原件）
  • 8.病理报告原件5
  • 1.申请人身份证原件
  • 2.上次递交到目前为止，完整的空药盒和药板
  • 3.特罗凯慈善赠药项目专用处方笺
  • 1.后续赠药申请评估表（米色）/月访卡
  • 2.本次门诊病历卡/住院小结原件
  • 3.隔月递交肺部CT报告原件5
    （如肿瘤转移，需同时递交转移部位CT报告原件）
  • 1.申请人身份证原件
  • 2.上次递交到目前为止，完整的空药盒和药板
  • 3.特罗凯慈善赠药项目专用处方笺
1. a. 患者服用特罗凯两个月之内必须进行项目预约
b. 不进行项目预约，不予受理项目申请
c. 服药超过两个月后预约的患者，视为仅服药二个月
d. 预约成功以项目热线回电患者为准
e. 项目热线在接到预约资料10个工作日内回复患者，如果超过10个工作日未接到回复，请务必及时致电热线查询
2. a. 到项目申请之前的连续服用特罗凯(150mg/片/天）五个月的发票
b. 发票抬头需是申请人身份证上的姓名
3. a. 自首次服用特罗凯开始，至此次申请为止，全部门诊病历原件
b. 如住院小结复印件须加盖医院公章
c. 住院小结须充分体现患者疾病无进展
4. CT报告日期最早为服用特罗凯满5个月前30个自然日
5. 如只能提供病理报告复印件需加盖医院公章
6. a. 后续申请赠药的患者，每月均要到项目执行医院进行复查并填写“后续赠药申请评估表”及“月随访卡”
b. 隔月提供肺部CT检查报告
c. 项目认可经执行医生签字的非本院CT报告原件
7.8. a. 所有申请材料及补充材料均需项目执行医院签字医生签字
b. 首次赠药最多可提前30个自然日进行申请
c. 后续赠药最多可提前15个自然日进行申请
 

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